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의료비를 과도하게 사용하였다면 국민건강보험공단에서 일부 환급해 주는 제도가 있다는 사실 알고 계셨나요? 오늘은 국민건강보험공단에서 진료비를 지원해 주는 본인부담금 상한제라고 불리는 제도 그것에 대해 알아보고, 의료비 환불을 확인하고 신청 방법에 대해서도 설명해 드리겠습니다.
2013년 부터 건강보험 초과 의료비 환급이 시작되어, 1인당 평균 132만원까지 환급될만큼 해당 제도에 대해서 관심을 많이 갖게 되었습니다. 통계에 따르면 2023년까지 10년간 환급받지 않아 소멸된 건강보험 초과 의료비 환급액은 257억원으로 추정된다고 합니다.
1. 의료비 본인부담금 환급금이란?
건강보험심사평가원(병원·약국 등)이 청구한 진료비를 심사한 결과, 법의 기준을 초과하거나 착오로 더 많이 받은 본인부담금 금액은 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비에서 공제하고, 요양기관이 기망 기타 부당한 방법으로 요양급여를 받으면 공단이 요양기관으로부터 과다 지급한 본인부담금을 징수해 가입자 등에게 돌려주는 제도입니다.
2. 의료비 본인부담액 상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부 부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
상한 적용 구분
상한 적용 구분 상한액은 적용 방식에 따라 ①사전급여와 ②사후급여로 구분됩니다.
| ① 사전급여 | ② 사후급여 |
| 병원이나 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구하는 방식 동일 요양기관이 납부한 건강보험 부담금의 총액이 최고한도액(2024년 808만 원)을 초과하는 경우 초과금액을 공단에 청구하여 요양기관이 환자로부터 지급받지 않고 지급하는 것 |
진료를 받은 환자에게 직접 환급하는 방식 본인이 부담한 건강보험의 일부부담금 총액이 상한액을 초과할 경우 공단이 초과금액을 진료받은 본인에게 확인해 돌려주는 제도 |
신청 시 주의사항
진료를 받은 자가 본인의 예금계좌로 지급 신청을 하여야 하며, 부득이한 경우(치매 등 질병으로 장기입원, 출국, 군 입대 등) 부하직원의 예금계좌를 신청하고자 하는 경우에는 진단서 또는 소견서 등을 제출하여야 하며, 가족 또는 제3자에게 위임한 경우에는 진료를 받은 자의 위임장 및 신분증과 함께 제출하여야 합니다.
3. 의료비 본인부담상한액 기준
본인부담금 상한액은 과도한 의료비로 인해 가계 부담을 덜어주기 위한 제도로 건강보험 가입자가 지불하는 본인부담금 총액(공단지원금 제외)이 연간 본인부담금 상한액 초과 시 공단으로부터 초과금을 환급해주는 시스템입니다. 본인부담상한 기준은 다음과 같습니다.
본인부담상한제의 소득수준은 가입자의 연간 평균 보험료에 따라 10분위로 분류됩니다.(소득수준은 내년 8월에 결정되며, 지역가입자는 가구, 직장가입자는 직장가입자의 보험료를 기준으로 합니다.) 소득수준이 결정될 때까지 본인부담상한금액(10분위)을 우선 적용하여 24년 기준 1,050만원을 적용하여 초과 금액을 환급합니다
4. 의료비 본인부담상한액 환급방법
본인부담금 환급 신청은 지급 신청서 접수일로부터 3년 이내에 신청 가능하며, 지급할 예금계좌와 예금주(신청인)의 인적 사항을 기입하여 지급 신청서를 제출하면 됩니다.
신청방법
① 가까운 국민보험공단 지사 방문 접수
② 인터넷 신청
국민건강보험공단 홈페이지 또는 앱
※ 민원여기요 > 개인민원 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
※ 국민건강보험공단 홈페이지 메인 환급금 조회/신청
③ 가까운 국민보험공단지사 FAX
④ 가까운 국민보험공단지사 우편
※ 신청 후 접수일로부터 7일 이내 본인부담환급금을 지급받을 수 있습니다.
※ 본인부담환급금을 이 전에 신청하셨던 경우 환급받은 계좌로 환급금이 입금됩니다. 지난해 신청하신 은행 계좌로 입금을 원치 않는 경우 등록된 계좌 정보를 수정해야 합니다.
5. 실비보험과 동시에 적용이 되나요?
최근 대법원의 자기부담상한선 초과분에 대하여 보험사에 지급 의무가 없다는 판결이 나왔습니다. 따라서 실비보험과 의료비 본인부담상한제와의 중복은 사실상 불가능합니다.
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